效不更方”与“效亦更方”——从一则病例谈

患者女性，51岁，2018年5月18日初诊。

主诉：乏力气短1年半，腹泻10余日。

病史：1年半前因爆发性心肌炎入某院抢救治疗，住院近3个月后好转，出院后仍感乏力气短，食欲不振，情绪低落，夜寐差，曾复查心脏彩超、心肌酶、心电图等未见异常，西医诊断为抑郁状态，予米氮平、氯硝西泮小剂量口服，仍无改善，亦曾中医治疗，多以温阳、益气、养心等为主，症状缓解不明显，且有燥热之感。10天前无诱因出现腹泻，日数次，逐渐加重，后发展为稍饮水及进食则腹泻如水，日数十次。

刻下：腹泻肠鸣，不欲饮食，乏力气短，语声低微，畏寒足凉（时已夏天，尤盖棉被），情绪低落，有时心烦急躁，寐差，自汗，自感腹部有气上冲感，口淡不渴。舌暗红，苔黑润，左浮细无力，右未及（右桡动脉行冠脉检查）。

处方：乌梅30g，制附子10g，干姜6g，花椒6g，党参15g，当归10g，细辛3g，桂枝10g，肉桂6g，黄柏6g，黄连9g，赤石脂30g，炒白芍10g，防风10g，炙甘草10g。3剂，颗粒剂，早晚冲服。

5月22日复诊：服上方1次，当晚腹泻即减，目前大便已正常，纳食可，自行停米氮平及氯硝西泮后亦能入睡，睡眠质量较前好，汗出减少，足冷不明显，乏力气短减轻，腹部气上冲感消失。舌暗红，苔薄稍黄，左脉濡。守上方去防风、赤石脂，加煅龙牡各15g。3剂，颗粒剂，早晚冲服。

服药至第2剂起，腰部发凉严重停药，家属联系我师张怀亮教授，因患者惧怕出门受凉，5月25日我至张怀亮老师门诊叙述病情后处方：生晒参15g，炒白术15g，干姜10g，制附子15g，茯苓15g，炒白芍15g，砂仁21g，龟板15g，生龙牡各30g，炙甘草15g。3剂，颗粒剂，早晚冲服。

服上方后腰凉除，乏力气短明显好转，发病至今，已大半年未曾离家下楼，今在亲属陪同下至张师处就诊，守方加熟地15g，山萸肉60g。7剂，续服。

按语:初诊我的思路与选方依据：以腹泻主诉，依据畏寒足冷，神疲乏力，脉浮细无力，辨证属脾肾虚寒。然参阅前医处方，曾服温药后燥热难耐，实非单纯虚寒，内中应夹火热。情绪低落，心烦急躁，气上冲感，此皆为气机不达之故。肝主疏泄，条畅气机。世人多言肝阴血，少谈肝阳气。然阴阳互根，气血并存，五脏皆有阴阳，肝亦不除外。结合平素畏寒神疲，四肢乏力，故为肝阳虚馁，疏泄无力，相火郁遏，扰动君火所致。综合分析：三阴虚寒（肝脾肾）为本，火热内郁为标，方选乌梅丸为主。

方药分析：乌梅丸一方，多归为厥阴病寒热夹杂症，然若细分药味，此方夹杂有四逆汤、当归四逆汤、大建中汤骨架。附子、干姜为四逆汤主药，为少阴虚寒主方；桂枝、细辛、当归配合乌梅，可看作当归四逆汤，温阳暖肝散寒；人参、花椒、干姜为大建中汤主药，可治太阴虚寒夹湿；黄柏清相火，黄连清君火。时加白芍、防风含痛泻要方之意，加赤石脂含桃花汤之意。

药后可谓效如桴鼓，复诊时腹泻虽止，考虑慢性疾病，不宜变方太急，因腹泻、肠鸣止，去赤石脂、防风。加龙骨、牡蛎者，考虑有收敛精气功效，有桂枝加龙骨牡蛎汤意。不料药后反增不适，无奈求教于张怀亮老师。

张老师听我叙述诊治思路后指出：初诊取效，说明辨证用方得当。然本案终以脾肾阳虚为主，火热为客邪，取效后黄连、黄柏不宜再用。故以附子理中汤、潜阳丹、真武汤合方加龙骨、牡蛎为主，以期温补脾肾，收敛阳气。临床有：效不更方，效亦更方，不效更方，不效亦不更方者。此皆在于病机之变化与否。六经、八纲、脏腑、气血、经络、时间、卫气营血、三焦等各种辨证方法，皆为解析病机的良法。病机分析，如同西医的生理、病理解析一样，是诊病过程中最为关键的步骤。

国医大师李士懋先生曾听秦伯未先生云：一个医生的成熟表现在“守得住”与“用的活”，其内涵之意与张老师相同。这个病例，是我们师徒同治的一则，由此也看出自己临床水平尚不成熟，有待进一步努力。